吳曉暢

國家管網集團廣東省管網有限公司

摘  要：油氣管道運輸行業連續生產的特點，對生產操作人員的綜合素質要求較高，員工作業行為安全與否是影響安全生產主要因素之一，在事件或事故發生中占有較大的比例。分析人員不安全行為產生原因，總結規律，采取有效措施保證安全生產，對企業安全管理具有現實意義。

關鍵詞：管道； ESD；非計劃停輸；不安全行為

ESD(Emergency Shutdown Device)系統是長輸管道的緊急保護系統，主要功能是確保在站場或輸氣線路出現事故或潛在危險時使整個或部分輸氣設備設施停車，進入安全狀態，隔離設備設施以減少連續損失和避免事故升級，達到保護人員和財產安全的目的。正常情況下， ESD 系統長期處于在用狀態，只在異常工況或維修維護時，才可以通過ESD手動按鈕動作、站控或調控中心下發ESD命令等方式觸發站場ESD保護，關閉進出站閥或主干線閥門。一旦人員操作不當引發ESD系統誤動作，同樣會給正常運行帶來嚴重干擾。

1 事件經過

2019年10月10日，某輸氣站在進行ESD按鈕檢查維護作業時，因操作工操作不當，致使全站ESD切斷邏輯觸發，導致輸氣站進出站閥門關閉，造成下游電廠等用戶供氣中斷約28分鐘，電廠非計劃停輸，同時上游進氣中斷，對正常的輸氣生產造成較大的影響。

2 事件分析

2.1 不安全行為

根據《ESD按鈕操作維護作業指導書》要求，ESD按鈕檢查維護的作業流程如下： ①作業前匯報調控中心；②在SCADA上將ESD按鈕旁路；③現場拆卸ESD按鈕外殼；④現場按下ESD按鈕；⑤檢查并維護ESD按鈕；⑥恢復現場ESD按鈕；⑦檢查ESD按鈕報警情況；⑧上報調控中心同意，并在SCADA上 取消ESD按鈕旁路。

當天操作情況如下：①作業前匯報調控中心；②在SCADA上將ESD按鈕旁路；③現場按下ESD按鈕；④直接在SCADA上取消ESD按鈕旁路。指導書中要求的恢復現場ESD按鈕、檢查ESD按鈕報警情況、上報調控中心并得到同意后才能取消旁路等幾個非常關鍵的步驟都被跳過，導致非計劃停輸事件發生。

2.2 原因分析

（1）操作人員違章操作。操作工違反規章制度，未向作業區主任匯報，也未向調控中心請示，忽視SCADA報警提示，擅自取消ESD按鈕旁路。錯誤取消旁路導致安全裝置失效，系統啟動連鎖，導致非計劃停輸事件發生。此外，操作工因攜帶的開蓋工具與ESD按鈕內六角螺栓型號無法對應，未按要求進行開蓋檢查；未執行《ESD按鈕操作維護作業指導書》要求，在ESD按鈕外殼未打開情況下先按下ESD按鈕。

（2）輸氣站管理不到位。輸氣站現場作業缺乏有效組織，負責人未參與作業過程并進行指導；此前未能對操作人員進行培訓，現場操作工缺少ESD按鈕維保實操經驗；隨意改變作業時間，原計劃10月12日開展作業，由于10月10日維修工到站開展工藝區點式可燃氣體探測器的維修和標定，在沒有充分準備的情況下，隨意變更涉及到聯鎖的ESD按鈕維保作業，且對此變更沒有進行風險評估。

3 管控措施

3.1 加強人員培訓和指導

加強崗位培訓，對作業區新任主任、副主任和新員工進行技術培訓，對特殊工種開展專門培訓；完善安全操作規程管理；開展危險預知教育以提高作業者對危險的辨識能力。

（1）理順和統籌安排專業管理部門、生產管理部門、作業區、維修班的管理界面，在界面發生調整時，做好交接、交底和指導。

（2）加強對計劃性檢維修工作的指導，及時跟進和了解現場存在的問題。

（3）統籌安排各作業區人員，避免人員短期內大幅度調配，引起工作脫節；加強現場團隊建設，提升員工凝聚力。

3.2 推行安全標準化作業

建立必要的操作標準監督制度，讓操作人員之間、不同管理層級之間共同執行標準操作，起到監護、監督作用，減少人的不安全行為。

（1）推行操作票，使作業標準化和體系化，嚴格作業審批和安全確認，規范現場作業過程的管控。

（2）加強現場指揮人員和處置人員的技能培訓與考核，定期開展安全教育和培訓，做好人員和崗位安排，確保技能符合要求。

3.3 確保設備處于完好狀態

包括顯示裝置的信號適合人的心理生理特征以減少因信息傳遞混亂而引起的人的不安全行為、安全防護裝置的安全可靠、有缺陷設備或工具的及時修理或更換等。

（1）確保各類報警裝置處于完好狀態，出現誤報警情況要及時處理，避免出現正確報警被誤報警覆蓋的情況。

（2）氣液聯動閥等關鍵設備必須處于完好狀態，以免影響應急處理。

（3）規范設備設施的維護保養周期，確保完好的同時也不影響管道正常運行。

3.4 建立整潔有序的生產環境

開展文明生產，作業場所和安全通道符合規定，不受外界干擾；同時工具、備用品要存放合理。

（1）梳理生產和應急聯絡流程，避免在緊急情況下外部因素干擾現場應急處置。

（2）完善工具配備和備品備件管理，確保應急物資保障，提升現場應急處置能力，降低應急處置時間。

作者簡介：吳曉暢， 1976年生，高級工程師，長期從事長輸管道安全管理工作。聯系方式： 13602299337，mmwxc@126.com。